様式第２号（第３条、第４条関係）

年　　月　　日
　様
古賀市長　　　　　　　　印
　　　
事業者指定（更新）通知書

介護保険法の規定による指定事業者の指定（更新）をしましたので、通知します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         　記

１．　申請者名

２．　代表者の職及び氏名

３．　事業所の名称

４．　事業所の所在地

５．　指定（更新）年月日

６．　指定有効期限

７．　介護保険事業所番号

８．　サービスの種類