様式第４号（第５条関係）
廃止・休止・再開届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（宛先）古賀市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事 業 者　 名称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　印

　　次のとおり事業の（廃止・休止・再開）をしましたので届け出ます。

介護保険事業所番号											
廃止・休止・再開する事業所	名　称	
	所在地	
サービスの種類		
廃止・休止・再開の別	廃止　・　休止　・　再開	
廃止・休止・再開した年月日	　　 年　 　月　 　日	
廃止・休止した理由		
現にサービスを受けていた者に対する措置（廃止・休止した場合のみ）		
休止予定期間	年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日	
　備考　１　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態に関する
　　　　　書類を添付してください。
　　　　２　廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。