古賀市役所

古賀市造血細胞移植等医療行為後の任意予防接種費用の助成

　古賀市では、造血細胞移植（骨髄移植、末梢血幹細胞移植又は臍帯血移植）等の医療行為により、医療行為前に接種した予防接種の予防効果が期待できないと医師に判断され、任意でワクチンの再接種を行う人に対し、接種費用を助成します。 　

　あらかじめ古賀市の認定を受けていただく必要がありますので、希望される方は必ず接種を受けられる前に子ども家庭センター（電話 092-942-1515）までご相談ください。なお、古賀市の認定を受けずに自己負担で接種された場合については、予防接種の費用の還付制度はありませんので、ご了承ください。

助成対象者

　次のすべてに該当する人

（１）交付申請をする日及び接種日時点において古賀市に住所を有する人

（２）造血細胞移植等医療行為により、移植前に接種した予防接種ワクチンの免疫が低下

　　　又は消失したため、再接種が必要と医師が認める人

（３）平成31年4月1日以降の再接種であること

（４）市税等を滞納していない人

対象となる予防接種

　次に掲げる要件にすべて該当するもの

（１）予防接種法第2条第2項で定められた疾病（A類疾病）にかかる予防接種であること

（２）予防接種実施規則の規定によるワクチンであること

（３）移植等医療行為前に実施された予防接種の免疫が造血細胞移植等によって低下又は消失したため、

           再接種が必要と医師が認める予防接種であること

助成内容

　古賀市から認定を受けた予防接種の再接種にかかる費用を助成します。 ただし、予防接種の

種類ごとに上限があります。

　 予防接種費用助成金上限額一覧（PDFファイル：52KB）

助成を受ける場合は、再接種を行う前に以下の認定申請手続きを行ってください。

古賀市から認定を受けた人は、認定通知書が交付されます。

再接種の費用は、一旦医療機関に支払った後、古賀市へ払い戻しの申請を行ってください。

認定申請（必要書類）※必ず再接種を行う前に手続きを行ってください

（１）認定申請書（様式１）（WORDファイル：16KB）

（２）医師の意見書（様式２）（WORDファイル：16KB）

（３）同意書（様式３）

（３）母子健康手帳など造血細胞移植等医療行為前の定期予防接種ワクチンの接種歴が確認できる

　　　書類の写し

（４）健康保険証（被接種者）など本人が確認できる公的な書類

払い戻し申請（必要書類）

（１）予防接種費用助成申請書兼請求書（様式６）（WORDファイル：16KB）

（２）健康保険証（被接種者）など本人が確認できる公的な書類

（３）予防接種済証など医療機関での接種日、接種ワクチン、支払金額が確認できる書類

（４）振込先金融機関口座が確認できる書類（通帳の写し等）

（５） 印鑑（みとめ印）

申請・問い合わせ先

子ども家庭センター
子育て支援係
電話：092-942-1515（直通）
Eメール：kosodateshien@city.koga.fukuoka.jp

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