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古賀市役所

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要介護認定に係る手続きについて

要介護認定申請や情報提供申請、サービス計画作成依頼届提出時の注意点について説明します。

要介護・要支援認定申請書

提出にあたって

申請者の本人確認を行います。申請者の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）の提示をお願いいたします。事業者が申請を行う際は、本人確認書類（介護支援専門員証・運転免許証等）の提示及び事業者を証する書類（職員証や事業所名が入った名刺、申請書への事業者印押印等）の提示をお願いいたします。
本人署名欄については、本人署名を基本とし、本人の心身状態によって本人署名が難しい場合は親族に代筆いただきますようよろしくお願いいたします。親族の代筆が難しい場合は介護保険係までご相談ください。
被保険者本人が介護保険被保険者証を紛失されているなどで被保険者証の添付が難しい場合、本人の公的証明書（運転免許証・医療保険証等）の提示をお願いいたします（写し可）。
国からの通知に基づき、令和３年度より医療保険と連携強化のため、医療保険情報の記入欄を追加しました。個人番号と同様の取り扱いといたしますので、医療保険証をご確認いただきご記入をお願いいたします。
結果の送付先の調整が必要な際は、介護保険係にご確認ください。

介護認定等情報提供申請書

提出にあたって

１.本人署名欄

　本人署名を基本とし、本人の心身状態によって本人署名が難しい場合は親族に代筆いただきますようよろ

しくお願いいたします。親族の代筆が難しい場合は介護保険係までご相談ください。

２.申請者の本人確認

　以下の証明書等で、申請者の本人確認を行います。

【顔写真付証明書の場合】	【顔写真付きでない証明】
以下のいずれか1点・運転免許証・個人番号カード・介護支援専門員証・地域包括支援センター職員証・その他公的な証明書	以下のいずれか2点・介護保険被保険者証・健康保険被保険者証・その他公的な証明書

３.被保険者との関係確認

　以下の書類等で、被保険者との関係確認を行います。

【介護者の場合】

【事業者の場合】

以下のいずれか1点
・本人の介護保険被保険者証
・本人の結果通知等
・その他

以下のいずれか1点

・職員証及びサービス計画作成依頼届
※届出済の場合は、市にて確認を行います。

　申請時にお伝えください。
・その他

４.料金

　１ページあたり10円
　 ※郵送で情報提供申請される際は、電話等にて資料のページ数をご確認いただき、必要な金額分の切手を

　　同封ください。また切手を貼った返信用封筒を同封ください。

（返信用封筒切手参考）

情報提供資料　１０枚まで	１１０円
情報提供資料　１１枚以上	１８０円

例１）主治医意見書３ページの場合
　→　計３枚となるため３０円分の切手と１１０円の切手を貼った返信用封筒を同封
例２）主治医意見書３ページ、認定調査票５ページの場合
　→　計８枚となるため８０円分の切手と１１０円の切手を貼った返信用封筒を同封
例３）主治医意見書３ページ、認定調査票７ページ、一次判定結果および二次判定結果の場合
　→　計１１枚となるため１１０円分の切手と１８０円の切手を貼った返信用封筒を同封

（見本）一次判定結果および二次判定結果（PDFファイル：35KB）

介護サービス計画作成依頼届出書（居宅・予防・小規模多機能）

提出にあたって

申請者の本人確認を行います。申請者の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード等）の提示をお願いいたします。事業者が申請を行う際は、本人確認書類（介護支援専門員証・運転免許証等）の提示及び事業者を証する書類（職員証や事業所名が入った名刺、申請書への事業者印押印等）の提示をお願いいたします。
本人署名欄については、本人署名を基本とし、本人の心身状態によって本人署名が難しい場合は親族に代筆いただきますようよろしくお願いいたします。親族の代筆が難しい場合は介護保険係までご相談ください。
本人署名欄について、以下の場合は要介護・要支援認定申請書や介護認定等情報開提供申請書にて本人同意が得られているとみなし、省略可とします。
a.要介護・要支援認定申請から認定結果通知まで
b.介護認定等情報提供申請時
被保険者証に記載される届出日は、基本的に窓口に来庁された日になり、適用もその日以降となります。調整等必要な際は、介護保険係にご確認ください。

関係申請書等のダウンロードはこちら

郵送先：〒811-3116　福岡県古賀市庄２０５番地
　　　　　　サンコスモ古賀　健康介護課　介護保険係