古賀市役所

介護予防・日常生活支援総合事業の指定等の手続きについて

　介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業（現行サービス、基準緩和サービス）事業の指定・更新申請などに関する提出資料については以下のとおりです。

・提出資料一覧表（PDFファイル：322KB）

　【修正履歴】

　・令和4年4月27日　参考様式「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」を更新

　・令和2年3月10日　添付資料「事業所の写真」の取り扱いを変更

１．指定・更新申請

※新規指定における注意点

　介護サービス事業には、種別ごとに人員・設備・運営の基準が定められています。いずれの基準にも適合する必要がありますが、特に設備関係については、事後に是正を図ることは困難ですので、必ず、工事等の着手（用地・施設等の取得）前に事前協議（図面協議）を行い、基準に適合することを確認してから着手してください。

　また、新規指定については、毎月１日指定を原則とし、古賀市介護保険運営協議会へ意見を求める必要があることから開設2ヵ月前を目途に申請を行ってください。

   【チェックリスト】
　　・指定（更新）申請チェックリスト（訪問型）（EXCELファイル：28KB）
　　・指定（更新）申請チェックリスト（通所型）（EXCELファイル：28KB）
　【参考様式】
　（訪問・通所共通）
　　・指定申請書(WORDファイル：32KB）
　　・平面図（EXCELファイル：44KB）
　　・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(WORDファイル：32KB）
　　・介護保険法第115条の45の5第2項の項の規定に該当しない旨の誓約書(WORDファイル：32KB）

　　・誓約書（古賀市暴力団排除条例関係）(WORDファイル：28KB）
　　・介護給付費算定に係る体制等に関する届出（EXCELファイル：50KB）
　　・指定有効期間短縮の申請書（EXCELファイル：20KB）
　（訪問）
　　・付表１(EXCELファイル：44KB）
　　・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCELファイル：24KB）
　　(通所）
　　・付表２(EXCELファイル：36KB）
　　・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCELファイル：24KB）
　　・設備等一覧表(EXCELファイル：16KB）

２．変更届

　【チェックリスト】
　　・変更届出書チェックリスト（訪問型）
　　・変更届出書チェックリスト（通所型）
　【参考様式】　
　（訪問・通所共通）
　　・変更届出書

　　※その他、添付資料については「１．指定・更新申請」の参考様式を使用してください。

３．廃止・休止・再開に関する届出

　【参考様式】　
　（訪問・通所共通）
　　・廃止・休止・再開届出書

　　・廃止・休止・再開届出書チェックリスト

このページに関するお問い合わせ先

健康介護課（サンコスモ古賀内）

介護保険係
電話：092-942-1144
Eメール：kaigo@city.koga.fukuoka.jp

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